Uomo di 35 anni riferisce riduzione della libido, disfunzione erettiva completa, progressiva astenia e riduzione della capacità di concentrarsi
Il testosterone viene metabolizzato a livello epatico con formazione di diversi 17-chetosteroidi. I metaboliti attivi principali del testosterone sono l’estradiolo e il diidrotestosterone (DHT). Il diidrotestosterone possiede un’affinità più elevata del testosterone per la globulina legante gli ormoni sessuali. In molti tessuti l’attività del testosterone dipende dalla riduzione a DHT, che si lega alle proteine recettoriali citosoliche. Il DHT subisce ulteriore metabolizzazione a 3-alfa e a 3-beta-androstanediolo. I metaboliti sono poi escreti con le urine come glicuronidi e solfati (90%) e in minima quantita con le feci (6%).
Il primo approccio fondamentale alla bassa statura in un bambino con emoglobinopatia è garantire un corretto regime trasfusionale, mantenendo un valore di Hb pretrasfusionale tra 9,5 e 10,5 g/dL7 e un adeguato bilancio del ferro, mantenendo un valore di ferritina normale o il più possibile vicino alla norma7,11. La valutazione delle proporzioni corporee consiste nella misurazione dall’apertura delle braccia (Arm Span), dal rapporto steroidi comprare tra altezza da seduti/altezza totale e dal rapporto tra lunghezza del tronco/lunghezza delle gambe. La lunghezza delle gambe può essere determinata misurando l’altezza da seduti e sottraendola all’altezza totale (altezza subischiatica). Il rapporto altezza da seduti/altezza totale va riportato su opportune curve di riferimento9. La valutazione del BMI si esegue con il calcolo peso (kg)/ altezza al quadrato (metri2).
In ogni caso è indispensabile effettuare un regolare monitoraggio del trattamento (si vedano i capitoli dedicati all’ipogonadismo). Per la popolazione generale, la decisione di valutare l’asse GH/IGF1 deve essere presa sulla base del sospetto clinico138. Tuttavia, nei soggetti con emoglobinopatia, la maggior parte dei sintomi clinici sono comuni alla malattia di base e alle sue complicanze e per tale ragione è molto difficile sospettare un deficit di GH sulla sola base dei sintomi clinici.
Il testosterone si può prendere, ma sotto controllo medico
Più rare sono le forme di ipotiroidismo centrale, secondarie a deficit ipofisario di TSH104. La diagnosi biochimica si basa sul riscontro di FT4 basso con TSH basso o inappropriatamente normale per i valori di FT4. Il riconoscimento di queste forme è però in aumento con il passare degli anni, suggerendo che un danno dell’asse TRH-TSH da emosiderosi ipotalamo-ipofisaria può rendersi evidente nel corso del tempo, in pazienti con età maggiore e livelli di ferritina più bassi rispetto a quelli dei pazienti che hanno già sviluppato un ipotiroidismo primario. Nei pazienti con ipotiroidismo centrale in trattamento con L-tiroxina si raccomanda di eseguire dosaggio di FT4 ogni 4 settimane fino al raggiungimento di un valore di FT4 nella norma e successivamente almeno ogni 6 mesi. ■ Infine, stante la scarsità di dati nei pazienti talassemici sull’utilizzo della maggior parte dei farmaci antidiabetici, in particolare di nuova generazione quali agonisti del GLP1, inbitori di SGLT-2, etc.), si suggerisce l’opportunità di studi appropriati per migliorare il trattamento dei disturbi del metabolismo glucidico in questi pazienti. Fondamentale è poi la valutazione delle complicanze micro e macroangiopatiche, come indicato nelle LG del diabete nella popolazione generale.
Si raccomanda di eseguire lo spermiogramma prima di iniziare la terapia con testosterone, quando il paziente è in età fertile. Hanno ipogonadismo ipergonadotropo (primario o da patologia testicolare) i pazienti maschi con basse concentrazioni di testosterone associati a elevati livelli di gonadotropine. La modalità di screening raccomandata è la valutazione anamnestica, clinica e il dosaggio del testosterone e delle gonadotropine (FSH, LH). Si suggerisce di eseguire lo screening per ipogonadismo in tutti i soggetti adulti almeno una volta all’anno. Come per le donne non emoglobinopatiche, per la stimolazione ovarica è possibile utilizzare FSH ricombinante o purificato o gonadotropina menopausale umana (hMG), in maniera indifferente. L’associazione con agonisti o antagonisti del GnRH è riservata alle donne infertili che hanno l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi intatto.
Quindi nei diabetici il miglioramento del controllo glicemico può richiedere un adattamento posologico dell`insulina o degli altri farmaci ipoglicemizzanti. Nei soggetti in cura con anticoagulanti si può registrare un aumento della risposta a questi farmaci tale da richiedere una riduzione delle loro dosi per ottenere lo stesso livello di effetto terapeutico. La somministrazione contemporanea di corticosteroidi o ACTH può essere occasionalmente causa di comparsa di edema. Nel nanismo ipofisario il prodotto non sostituisce l`ormone GH del quale, anzi, in eventuali trattamenti combinati possono giovare al risultato. Gli steroidi anabolici sono da usare con cautela nei soggetti con ipertrofia della prostata. Nei pazienti affetti da cardiopatie, nefropatie o epatopatie è da tener presente la possibilità che lo steroide concorra ad accentuare la ritenzione idrico- elettrolitica e l`edema.
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Infine, sebbene non sia stata osservata una differenza significativa nei tassi di diabete tipo 2 nei pazienti con anemia falciforme (16%) rispetto a soggetti sani (18%), i soggetti SCD diabetici presentavano una maggiore prevalenza di nefropatia, neuropatia e stroke, indicando un’evoluzione negativa dell’emoglobinopatia in presenza di diabete153. ■ I cut-off del cortisolo definiti per la popolazione generale, la cui revisione è peraltro al momento oggetto di dibattito, in considerazione anche del continuo miglioramento della sensibilità dei metodi di dosaggio, risultano non applicabili alla popolazione con emoglobinopatia in regime trasfusionale cronico. Risulta necessario selezionare bene il paziente da sottoporre a test di stimolo, al fine di diagnosticare i soggetti effettivamente affetti dal deficit, senza aumentare il carico gestionale della malattia per il paziente e per i sistemi sanitari.
- Tra i vantaggi di tale formulazione si annovera l’assenza di effetti indesiderati maggiori e minori riscontrabili con le altre formulazioni di testosterone.
- In presenza di una complicanza endocrinologica, i soggetti non trasfusione-dipendenti devono ricevere la stessa terapia e il monitoraggio clinico previsto nel presente documento per i soggetti non trasfusione-dipendenti.
- Nei pazienti con alterazione seminale è mandatorio un inquadramento endocrinologico con dosaggio di testosterone, FSH, LH, e in seconda istanza prolattina se l’esito è compatibile con ipogonadismo ipogonadotropo.
- Nelle pazienti in terapia per ipotiroidismo si raccomanda controllo di FT4 e TSH dopo 3 mesi dall’inizio della terapia estroprogestinica.
- La diagnosi si orienta invece verso un ipogonadismo ipergonadotropo (primario) in presenza di valori elevati di LH e FSH, con bassi valori di estradiolo in amenorrea, confermati in almeno 2 determinazioni a distanza di 4-6 settimane.
Come nel diabete di tipo I si riscontra un deficit insulinico; tuttavia, nella talassemia è di norma relativo e non assoluto. Come nel diabete di tipo II, l’esordio della patologia è in genere graduale e insidioso ed è frequente la resistenza all’insulina. Diagnosticare precocemente un’alterazione del metabolismo glucidico è critico perché nelle fasi iniziali può potenzialmente regredire con una terapia chelante ottimale.
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La combinazione di testosterone con corticotropina o corticosteroidi aumenta la probabilità di sviluppare gonfiore. Gli androgeni influenzano anche i processi metabolici di altri medicinali (si nota un aumento dei valori sierici di ossifenbutazone). Nel caso di un’intensità pronunciata di ipogonadismo, il farmaco può essere combinato con sostanze che stimolano l’attività della ghiandola tiroidea e degli estrogeni. Non ci sono dati sull’efficacia del propionato di testosterone e sulla sua sicurezza in pediatria, motivo per cui non è prescritto per i bambini.
Il testosterone undecanoato (TU), somministrato giornalmente sotto forma di capsule, può venire incorporato, almeno in parte, nei chilomicroni, ed entrare in tal modo nel circolo linfatico, evitando così il circolo portale e la conseguente rapida metabolizzazione epatica. Comunque, la farmacocinetica del TU somministrato per via orale mostra elevata variabilità, sia in termini di assorbimento (fortemente influenzato dal pasto) che di biodisponibilità. Inoltre, le concentrazioni plasmatiche massime sono raggiunte dopo 5 ore dalla somministrazione e l’emivita è di 2 ore. Ciò richiede una somministrazione giornaliera ripetuta. Tra le possibili soluzioni esiste il testosterone gel che permette un controllo del dosaggio e risulta comodo per i pazienti che lo devono assumere. Analoghi studi condotti con testosterone propionato alla dose di 275 mg/kg sempre per via intraperitoneale nel ratto non hanno evidenziato alcuna mortalità, mentre alla dose di 550 mg/kg si è avuta una letalità alla 7 2ª ora nell’83% degli animali.
All’esplorazione rettale nulla di rilevante a carico della prostata. • Ipersensibilità al principio attivo, ad altri ormoni androgeni o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1, incluso l’olio di arachidi raffinato. Sustanon è pertanto controindicato nei pazienti con allergia alle arachidi o alla soia (vedere paragrafo 4.4). • Carcinoma prostatico o mammario noto o sospetto (vedere paragrafo 4.4). • Ipertensione, sindrome nefrosica, gravi disfunzioni epatiche, anamnesi di tumori primari del fegato, ipercalciuria e ipercalcemia consolidate (vedere paragrafo 4.4).
È una condizione clinica particolarmente grave e potenzialmente fatale per l’incapacità, in esito alla scarsità di cortisolo, di mantenere un’adeguata funzione pressoria e nel mantenimento dell’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti. Descritta per la prima volta circa 160 anni fa da Thomas Addison, la presenza di iposurrenalismo nel paziente affetto da emoglobinopatia è principalmente secondaria all’accumulo di ferro a livello della ghiandola ipofisaria e, in misura probabilmente meno rilevante, a carico della corticale del surrene125. Si raccomanda di somministrare la terapia sostitutiva in 2-3 dosi giornaliere con maggiore dosaggio al mattino al risveglio. I test di stimolo raccomandati sono il test all’ACTH, low dose (1 mcg ev) o standard dose (250 mcg ev), e il test al glucagone, da scegliere in base alla dimestichezza del centro nei confronti del test stesso, alla disponibilità dei farmaci e la necessità di testare altri assi (possibile con test al glucagone). In questo caso va instaurata una terapia di emergenza con somministrazione endovenosa di calcio gluconato114,117, embricata con la somministrazione orale di calcio e calcitriolo. Tipicamente i pazienti trasfusione-dipendenti sviluppano ipoPTH nella seconda decade di vita, con tassi variabili tra 0,3 e 32%.